背景与目标

• 血管内治疗进展与术后并发症现状
• 建立规范化管理框架的必要性
• 共识构建全程、多维度指导体系目标

出血转化

定义与分类

• 定义：脑梗死后复查发现颅内出血
• 分类：症状性（sICH）与无症状性（asICH）
• sICH严重程度判断：NIHSS评分
• 影像学分型：ECASS标准

高风险因素

• 影像学表现与病变特征
• 患者基础疾病与体征
• 治疗相关因素

常规评估与监测方法

• 影像学评估
  • 常用技术：CT平扫、DynaCT、SWI
  • 鉴别诊断：碘对比剂外渗与出血转化
  • 评估原则：早期监测与动态调整
  • 特殊检查：灌注成像、GRE与SWI序列
• 量表评估：NIHSS评分监测
• 血容量评估：液体平衡与血流动力学监测
• 术后神经功能监测：无创方式为主
• 凝血功能监测：差异化策略与血栓弹力图应用

推荐意见

• CT复查与双能量CT辅助鉴别
• NIHSS评分动态监测与无创神经功能监测
• 循环容量状态监测与综合判断
• 凝血功能动态监测与血栓弹力图应用
• 术前血压控在180/105 mmHg以下
• 血管再通好，mTICI≥2b级，术后24h收缩压＜140 mmHg
• 症状性颅内出血，收缩压150 - 220 mmHg，降至140 mmHg以下

重症管理策略

• 个性化血压管理
  • 目标设置原则
  • 不同情况血压控制目标
  • 降压幅度调整
• 血压变异性与脑血流管理
  • BPV作为风险预测因子
  • 血压波动对脑血流的影响
  • 依据监测参数精准血压管理
• 伴凝血功能障碍患者的出血转化逆转策略
  • 抗血小板药物相关出血处理
  • 肝素或低分子量肝素相关出血处理
  • 华法林相关出血处理
• 药物治疗
  • 评估可调节危险因素，必要时用活化凝血酶原复合物
  • 达比加群酯相关出血，用依达赛珠单抗，无则选活化凝血酶原复合物或透析
  • 抗血小板药相关出血，停用药物；肝素相关出血，停用抗凝剂，aPTT延长用鱼精蛋白；华法林相关出血，INR≥2时输维生素K等
• 外科治疗
  • 目标：清除血肿、解除压迫、缓解高压、挽救生命、减轻继发性脑损伤
  • 术前：纠正凝血障碍，评估出血风险
  • 术式：参照《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》
    • 开颅血肿清除术或去骨瓣减压术：直接有效
    • 立体定向或内镜辅助下血肿抽吸术：创伤小，适用于特定患者
    • 脑室外引流术：治疗脑积水，监测颅内压，需纠正凝血
• 抗栓管理
  • 重启原则：平衡出血与血栓预防，综合决策，选单药或低剂量方案
  • 抗血小板治疗
    • 轻型：术后3 - 5d考虑重启
    • 重型：术后7 - 14d，多学科评估
  • 抗凝治疗
    • 轻型：术后7 - 14d重启
    • 重型：术后2 - 4周，权衡复发风险
  • 方案选择：新型口服抗凝药优先，华法林需监测INR

血管再闭塞

定义与病因

• 定义：治疗后靶血管或其他大动脉复发性闭塞
• 病因：动脉粥样硬化、抗血小板不充分、血管内操作不当等

评估与监测

• 临床评估：监测GCS、NIHSS评分，结合意识判断
• 影像学评估
  • 疑似患者：多模态CT或急诊MRI
  • 常规：术后CT平扫 + CTA或MRI
  • 高级：高分辨率MRI、DSA
• 容量评估：临床、实验室检查，血流动力学监测

重症管理

• 血压管理
  • 目标：维持脑灌注压，避免低灌注
  • 策略：结合血管再通情况，个性化管理，避免血压波动
• 血栓弹力图指导
  • 监测时机：术前、术后、有风险时、调整方案后
  • 核心参数：ADP、AA抑制率，判断药物疗效
• 抗栓治疗
  • 基础：无禁忌尽早用阿司匹林单药
  • 非心源性伴狭窄：术后用双联抗血小板治疗
• 替罗非班补救：术中或术后急性血栓、常规取栓失败时用
• 再次取栓：符合条件的早期患者，严格把握适应证

推荐意见

• 临床评估：动态量化NIHSS，关注GCS
• 影像学评估：分层策略，用多模态CT和急诊MRI
• 容量评估：动态指标评估，精准判断需求
• 血压管理：调整降压目标，避免骤降
• 抗栓治疗：监测血栓弹力图，启动双联治疗
• 替罗非班：用于补救治疗
• 再次取栓：挽救策略，严格评估

恶性脑水肿

定义与病因

• 定义：治疗后严重并发症，多种类型叠加
• 病因：大血管闭塞、缺血缺氧、炎症反应等

评估与监测

• 影像学评估：头部CT、FLAIR、DWI、ADC值
• 容量监测：目标导向，评估容量反应性
• 颅内压监测：实时监测，判断受压状态
• 多模态监测：以影像学检查为核心，头部 CT 发现早期脑水肿，FLAIR 成像评估水肿范围，DWI - ADC 筛检细胞毒性脑水肿
• 颅内压监测：结合有创与无创监测技术，关注脑血流自动调节能力

重症管理策略

• 液体管理：控制渗透压梯度，首选等渗晶体液，禁用低渗溶液；甘露醇剂量不宜大、疗程不宜长；高渗盐水需监测血浆渗透压和血钠水平
• 外科手术：预防性去骨瓣减压术，根据不同梗死部位及临床特征个性化选择手术方案
• 药物治疗：目标为降低颅内压等，常用依达拉奉右莰醇改善预后
• 温度管理：发病 6 - 72h 启动目标温度管理，维持体温 33 - 36℃，持续 24 - 72h
• 镇痛镇静管理：兼顾脑保护，意识清醒者用主观工具评估，昏迷患者用客观工具评估

脑卒中后癫痫

定义与危险因素

• 定义：脑卒中发病 7d 后出现特定痫样发作情况
• 危险因素：急性症状性癫痫发作等多种因素
• 风险评估：SeLECT 2.0 评分等用于不同类型卒中后癫痫风险预测

神经功能评估与监测

• 常规脑电图：鉴别癫痫发作，不同表现提示不同癫痫发作风险
• 长程脑电图：LT - VEEG 提高无临床发作痫样放电检出率，qEEG 提升脑功能评估精准度
• 新型电生理技术：脑电图源级分析等探索癫痫发生原因

治疗

• 药物选择：不建议对无癫痫高风险因素患者预防性用药，根据发作类型选药；新型抗癫痫发作药物更值得推荐，他汀类药物降低风险
• 治疗原则：发作控制后不建议长期服药，晚期癫痫按癫痫治疗原则长程治疗，癫痫持续状态遵循相应原则治疗

神经系统并发症的早期康复治疗

启动条件

• 生命体征平稳、神经症状无进展等多条件满足
• 不同并发症个性化评估启动时机

康复措施

• 意识障碍：药物、高压氧、中医药针灸、丰富环境量化刺激
• 运动障碍：运动训练联合物理因子治疗
• 言语障碍：多种训练方法
• 吞咽障碍：呼吸道保护等多种方法
• 认知功能障碍：认知及专项训练